1. Préparation et mode d’administration des ATB
AMIKACINE PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
Dosage
: 50/250/500mg/1 g
Mode d’administration
: IM (dernier recours) 50 mg
dans 1 ml Eau PPI, 250 mg
dans 2 ml Eau PPI, 500mg
dans 4 ml d'Eau PPI
IV:
Perfusion =
- 250 mg
dans 100ml NaCl 0,9 % ou G 5% ,
- 500mg
dans 250 ml,
- 1gr
dans 500 ml : Légère coloration jaune normale
30 min
Verrou amikacine:
dosage 50 mg/1 ml: solvant: 1 ml dans 9ml NaCL 0.9% soit 5mg/ml : volume verrou : 3 ml toutes les 48h durant 10 jours
controle hemoc peripherique et PAC J4, J11 et avant réutilisation PAC (cf chapitre 3 verrou ATB)
AMOXICILLINE 1g, PHARMACIE de VILLE, (500mg et 2 gr en pharmacie hospitalière non retrocédable)
-1gr
dans 20 ml Eau PPI: IVL :
3 à 4 min,
Perfusion continue
: après dose de charge de 2 gr en 30 min
- 6gr/j: 3 gr dans 150 ml (Volume minimal) de NaCl 0.9% sur 12 h X2/j
- 8 gr/j: 4gr dans 200 ml (V min) sur 12h X 2/j
- 10 gr/j: 5 gr dans 240 ml (V min) sur 12 h X 2/j
- 12 gr/j: 6 gr dans 240 ml ( V min) sur 12 h X 2/j
AMOXICILLINE-ACIDE CLAVULANIQUE poudre 500mg/50 mg ou 1gr/200mg ou 2gr/200mg
PHARMACIE de VILLE
- 500mg
dans 10 ml d'EPPI IVL
:
3 min
- 1gr ou 2gr
dans 20 ml EPPI
30 min IVL
Perfusion = 50 à 100 ml NaCl 0.9% ou Ringer (pas de G5%,
ne pas dépasser 1.2 gr d'acide clavulanique)
CEFAZOLINE 1 g ,2gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE: HAD
- 1gr
dans 3 ml d'EPPI IVL :
3 à 5 min 2gr
dans 5 ml d'EPPI IVL
30 a 60 min (agiter)
Perfusion continue
après dose de charge de 2 gr dans 50 à 100 ml NaCl 0.9% ou G5% sur
30 à 60 min,
- 6gr/j
6gr dans 250 ml (volume minimal) sur 24h /j
- 8gr/j
8 gr dans 320 ml (V min) sur 24h/j
-10 gr/j 10 gr dans 400 ml (V min) sur 24h /j
-12gr/j
12gr dans 480 ml (V min) sur 24h /j
CEFEPIME 500 mg, 1 gr , 2 gr PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
- 500mg
dans 5 ml EPPI ou NaCl 0.9% ou G5%,
-1 gr ou 2 gr
dans 10ml EPPI IVL
sur 30 à 60 min
Perfusion prolongée,
après une dose de charge de 2 gr en
30 à 60 min
- 4gr/j:
2gr dans 40 ml (V min) sur 8h X 2 /j
- 6gr/j:
2gr dans 40 ml sur 8 h X 3 /j
CEFOTAXIME 500 mg 1g,2g
PHARMACIE HOSPITALIÈRE PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE RETROCESSION?
- 1gr , 2 gr
dans 2 / 4 ml EPPI, ou NaCL 0.9% ou G5% IVL :
30 à 60 min
Perfusion continue : après une dose de charge de 2gr en IVL 30 à 60 min
- 6gr /j: 3 gr dans 150 ml (V min) sur 12h X 2/j
- 8gr/j: 4 gr dans 200ml (V min) sur 12h X 2/j
- 12gr/j: 6 gr dans 240 ml (V min) sur 12 h X 2/j stable 25° c pendant 24h: préférer perfusion sur 12h
CEFOXITINE 1 g , 2 gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE RETROCEDABLE
-1gr, 2 gr
à diluer dans 10 ml EPPI IVL:
3 à 5 mn
ou à diluer dans NaCL 0.9% ou G5% IVL
30 à 60 min
Perfusion continue après une dose de charge de 2 gr en 30 à 60 min:
- 6gr/j
: 6 gr de la solution reconstituée dans 60 ml sur 24h X 1/j
- 8gr /j
: 8 gr dans 80 ml sur 24h X 1/j
CEFTAZIDIME (pseudomonas) 500 mg,1g,2g
PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
-1 gr
à reconstituer dans 3 ml IVL : 3 à 5 min IVL.
-2 gr
à reconstituer dans 10 ml Eau PPI puis à diluer dans V min 50 ml de NaCL 0.9% ou G5% IVL de
30 à 60 min
Perfusion continue
après dose de charge de 2 gr en 30 à 60 min
- 6gr/j: 2 gr dans 50 ml ( V min) NaCl 0.9% ou G5% ou G10% ou Ringer sur 8h X3/j
- 9 gr/j
: 3 gr dans 100 ml (V min) sur 8h X3/j stable 25° c pendant 24h: préférer perfusion sur 8h ou 12h
CEFTAZIDIME- AVIBACTAM 2gr/0.5gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
reconstitution dans EPPI: 10 ml : 2gr
dans 50 à 250 ml de NaCL 0.9% ou G5% durant
120 min
X2 ou X3/j (IVSE ou poche à perfusion)
CEFTOLOZANE- TAZOBACTAM 1gr/0.5gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
reconstitution EPPI 10 ml
-1gr ou 2 gr
dans 100 ml de NaCL 0.9% ou G5% IVL sur
60 min
perfusion continue:
apres dose de charge de 2gr IV en 60 min
- 2gr
dans V min 100 ml sur 8h X3/j
CEFTRIAXONE 250 mg ,500mg,1g,
reconstituer dans 10 ml EPPI IVL
5 min
ou dans poche de perfusion 50 ml NaCl 0.9% ou G5% IVL sur
30 min
ne pas administrer avec diluants contenant du calcium si voie IM : 1gr /3.5 ml sc si pas d'autre voie disponible
CIPROFLOXACINE 200mg:
PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
Perfusion :
30 min
(60 min chez l’enfant ou pour la presentation à 400 mg (pharmacie hospitaliere) Prêt à l’emploi
CLARITHROMYCINE
500 mg
PHARMACIE de VILLE
reconstitution : 10 ml Eau PPI puis dilution dans 250 ml NaCl 0,9 % Perfusion :
60 min
pas de bolus pas d'IM
CLINDAMYCINE 600 mg/4ml PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE: HAD
solution prêt à l'emploi Perfusion :
- 600 mg
: IVL Perfusion = 50 ml NaCl 0.9% ou G5%
20 min
- 900 mg
: IVL 50 ml
30 min
perfusion continue: apres dose de charge de 600 mg sur 1 h
-1800 mg
dans 150 ml : 6.2 ml/h sur 24h
- 2400 mg
dans 240 ml 10 ml/h sur 24h
CLOXACILLINE 1 g
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE: HAD
-
2gr reconstituer dans 16 ml EPPI puis dans 100 ml NaCl 0.9% ou G5% :
60 min
perfusion continue: apres dose de charge de 2gr sur 60 min
- 6 gr /j
: 3 gr dans 60 ml (V min) sur 12 h X2/j
- 8gr/j
: 4 gr dans 80 ml sur 12h X2/j
- 10 gr /j
: 5 gr dans 100 ml sur 12h X2/j
- 12 gr /j
: 6 gr dans 120 ml sur 12hX2/j
COLIMYCINE
DAPTOMYCINE
350mg, 500 mg PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE: HAD
uniquement reconstitué dans NaCL 0.9%: 10 ml (repos 15 min) puis diluer dans 50 ml NaCL0.9% IVL
30 min
DALBAVANCINE
500 mg,
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE: HAD
reconstitué dans EPPI 25 ml (ne pas agiter rotation et inversion durant 5 min) puis diluer dans G5% uniquement 100 ml min IVL
30 min
ERTAPENEME 1gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE RETROCEDABLE
reconstitué dans EPPI ou NaCL 0.9%: 10 ml puis dilution dans NaCL 50 ml pour perfusion IVL
30 min
en cas de voie veineuse inaccessible, or AMM mais étudié avec efficacité clinique: voie sous cutanée
- 1gr SC directe reconstituer avec 3.2 mL lidocaine 1%
- en mini-perfusion : diluer dans 50 mL de NaCl 0.9%
IVL 30 min
(meilleure tolérance) Cmax différente entre voie SC-voie IV
FOSFOMYCINE
1 gr 4gr
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE:
1gr
dilué dans 10 ml d'EPPI
4gr
dilué dans 20 ml d'EPPI puis dasn 250 ml de NaCL 0.9% ou G5% stable 25h à 25°C
pas D'IVD pas d'IM,
4gr
: IVL
30 min perfusion prolongée IVL 4gr /4h -1 gr/h) teneur en sodium: 0.33 gr / gr de fosfo
GENTAMYCINE
solution 10mg/1 ml 40 mg/2 ml, 80mg/2ml, 180mg/2ml
PHARMACIE de VILLE
solution prete à l'emploi IVL 30 min pas d'IVD, pas de sous cut (nécrose)
IMIPENEME-cilastatine 500mg/500mg
PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
reconstitution NaCL 0.9% ou G5% 500 mg: 20 ml stable 2 à 3 h à 25°C
500mg
IVL
30 min 1 gr
IVL
40 à 60 min
LEVOFLOXACINE
flacon de 50 ml, 100 ml ( 5 mg/ml) PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
solution prête à l'emploi IVL exclusif 500 mg
: 60 min minimum
LINEZOLIDE
2mg/ml poche de 300 ml
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
solution prete à l'emploi IVL 30 à 120 min
MEROPENEME
1 gr
PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
1gr
: EPPI 20 ml
dilué dans NaCL 0.9% ou G5% IVL
30 min
ou
perfusion prolongée: après une dose de charge de 2 gr sur 30 min
2gr sdans V min 200 ml sur 4 h X3/j
METRONIDAZOLE
0.5gr/100 ml
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
solution prete à l'emploi et prete à perfuser :
500 mg
IVL
30 à 60 min
OFLOXACINE
200 mg PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
Prêt à l’emploi Perfusion IV :
30 min
PENICILLINE G
1 M UI PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
5 M UI :
PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
-1 M UI
dans EPPI 2 ml IM ou IV puis diluer dans Ringer lactate stable 12h à 25 °C
-5M UI IM, IVL :
3 à 5 min Perfusion :
30 à 60 min
IM =
5 ml Eau PPI ou NaCl 0.9%
perfusion continue
:
apres une dose de charge de 5 MUI sur 1h
- 20 M UI/j
: 10 MUI dans 100 ml sur 12hX2/j
- 30 M UI /j
: 15 M UI dans 150 ml sur 12h X2/j
- 40 M UI/j
: 20 M UI dans 240 ml sur 12 h X2/j
TICARCILLINE+ ac. Clavulanique
3 g
IVL : 3 min, 3 g MAXI IVL : 20 ml Eau PPI ou NaCl 0.9% Perfusion : 20 à 30 min Perfusion : 100 ml NaCl 0.9% ou G5% ou Ringer
PIPERACILLINE 1 g 4g
IVL : 3 à 5 min IVL = 8 ml Eau PPI
Perfusion : 30 min Perfusion = 50 à 100 ml NaCl 0.9% ou G5%
PIPERACILLINE-TAZOBACTAM 2 g/250 mg 4gr/0.5gr PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
- 1gr dans 2 ml d' Eau PPI ou NaCl 0.9% puis dilué 50 à 100 ml G5% ou NaCl 0,9 % IVL
30 min
perfusion continue
apres dose de charge de 4gr IVL en 30 min
-12gr/j : 12gr dans 150 ml sur 24h/j
- 16gr/j:
16gr dans 240 ml sur 24h/j
RIFAMPICINE
600 mg
PHARMACIE de VILLE sur PRESCRIPTION HOSPITALIÈRE
Perfusion : 90 min MINI Perfusion = 10 ml de solvant fourni puis 250 ml MINI de G5% ou NaCl 0.9%
SULFAMETOXAZOLE- TRIMETHOPRIME 400 mg PHARMACIE HOSPITALIÈRE NON RETROCEDABLE
Perfusion : 60 min Perfusion = 100 ml NaCl 0.9% ou G5%
TEICOPLANINE 100 mg ,200mg,400mg
PHARMACIE HOSPITALIÈRE RETROCEDABLE
- 100mg
dans 1.8 ml EPPI , 200 et 400 mg
dans 3.2 ml EPPI IVL :
1 min
en perfusion à diluer dans 50 a 100 ml Na Cl 0.9% ou G5% IVL
30 min IM stable à 25°C
Ticarcilline
5 g
Perfusion : 20 à 30 min Perfusion : 100 ml NaCl 0.9% ou G5% ou Ringer
IM : 1 min, 2 g MAXI IM : 10 ml Eau PPI ou Lidocaïne 1% ou alcool benzylique
VANCOMYCINE 500 mg, 1 gr PHARMACIE HOSPITALIÈRE RETROCEDABLE
500 mg reconstitué 10 ml Eau PPI puis dilué 100 à 200 ml NaCl 0.9% ou G5%
1 g = 20 ml Eau PPI puis 100 à 200 ml NaCl 0.9% ou G5%
pas de IM pas d'IVD
perfusion continue
sur VVC: pares dose de charge de 30 mg/kg/j sur 2 h
- 2gr/j: 2gr dans 25 ml sur 24h/j
- 2.5 gr/j
: 2.5 gr dans 32 ml sur 24 h/j
- 3gr/j
: 3gr dans 38 ml sur 24h/j
- 3.5 gr/j
: 3.5 gr dans 44 ml sur 24h/j
- Verrou vancomycine: vancomycine poudre 125 mg dans 10 ml de NaCL 0.9% : concentration finale: 12.5 mmg/ml : volume verrou 3 ml /48h durant 10 jours
contrôle hémoculture J4 J11 et avant utilisation PAC (cf chapitre 3 verrou ATB)
Diarrhée à clostridium difficile
:
Reconstituer 1 gramme de vancomycine et diluer la solution obtenue dans 100 mg de Na Cl 0.9%. Conserver cette préparation au frigo en précisant préparation pour administration per os sur étiquette de perfusion. se conserve 24h maximum
ANTIVIRAL : Aciclovir 250 mg
Perfusion : 60 min MINI Perfusion = 50 à 100 ml NaCl 0.9%
Pas de G5% SAUF si concentration inferieur à 5mg/ml
2. Equivalence IV/per os
DCI Biodisponibilité per os
- Amoxicilline 80%
- Amoxicilline/ac. Clavulanique 85%/75%
- Ciprofloxacine 70-80%
- Clarithromycine 55%
- Clindamycine 90%
- Cloxacilline 50%
- Cotrimoxazole 90%
- Erythromycine 60-80%
- Fluconazole 90%
- Isoniazide 100%
- Levofloxacine 100%
- Linezolide 100%
- Métronidazole 100%
- Ofloxacine 80%
- Rifampicine 90%
- Voriconazole 96%
3. Préparation verrou vancomycine et amikacine
VERROU VANCOCINE pour PAC
- Situation d’infection de PAC sans inflammation locale sur documentation à staphylocoques coagulase négative (SCN) voire enterocoque
Eventuellement infection documentée à enterobacteries (BGN) ou P aeruginosa sans signes d'infection extraluminale. Objectif : conservation du PAC.
SCN
: Diluer 125 mg de Vancomycine dans 10 ml de serum physiologique :
obtention de concentration de Vancomycine à 12,5 mg/ml: récupérer 3 ml
BGN
: amikacine 50 mg/1ml: 1 ml dans 9ml de serum physiologique : soit 5mg/ml: récupérer 3ml
- Récupérer 3 ml et injecter directement sur le PAC toutes les 48h, laisser le catheter au repos durant 10 jours ou a défaut 72h puis faire 12h de verrou et 12h de nutrition
- Durée du verrou 10 j
- Durée de conservation de la préparation : 3 jours à + 4°C
Le critère de guérison est la négativation des HAA faite sur le PAC et en peripherie J4 et J11 du début du verrou et avant utilisation du PAC.