Candidémie chez immunocompétent
Examens
ETO + FO systématique
Traitement
: Caspofungine : si instabilité hémodynamique/sepsis sévère
ou Fluconazole sauf si exposition récente
Alternative : Amphotéricine B liposomale
mesures associées : Ablation des cathéters et TTT de la porte d’entrée.
Réévaluation : Passer au Fluconazole si Candida fluco-S à J5-J7, stabilité, hémocultures stériles
Candidémie chez immunodéprimé
Examen
ETO + FO systématique en sortie d’aplasie
Traitement
: Caspofungine ou Amphotéricine B liposomale
Réévaluation Passer au Fluconazole si Candida fluco-S à J5-J7, stabilité, hémocultures stériles
Candidose disséminée (endocardite/endophtalmie/SNC)
Traitement
Amphotéricine B liposomale + Flucytosine
Neutropénie fébrile>7j
Apres 4j de fièvre persistante malgré antibiotique (non réponse)
Traitement
Caspofungine, AmphotéricineB liposomale
Candidose oesophagienne
Fluconazole Vérifier statut sérologique VIH
Aspergillose invasive
Examen
: scanner sinus et TAP
Traitement
Voriconazole surtout si atteinte SNC, ou alternative :Amphotéricine B liposomale
Prophylaxie primaire onco-hématologie
Traitement Posaconazole
Mucormycose
Traitement
Amphotéricine B liposomale forte dose, Prise en charge chirurgicale
Cryptococcose
Examen
: ponction lombaire avec mesure de la pression d’ouverture culture cryptocoque et antigene crypto san g et LCR statut VIH ?
Traitement
Amphotericine B liposomale + Flucytosine
Pneumocystose
Traitement
: Cotrimoxazole alternative : Pentamidine IV
Corticoides jusqu’à H72 si P02inferieur à 71mmHg et VIH+
Prednisone 40mg x2/j 5j puis 40mg 5j puis 20mg 9j
Leishmaniose viscérale
Traitement
Amphotericine B liposomale
Posologie ANTIFONGIQUES
Polyènes : Amphotéricine B liposomale AMBISOME*
3 mg/kg/j IV 60 min perfusion : Eau PPI 10 ml agiter 15 secondes puis diluer dans G 5% pour une concentration entre entre 0,2 mg/ml et 2 mg/ml jamais de NaCl 0,9 %
Prescription d’accompagnement : Paracétamol 1g
Durée de perf minimum 1h mais allongement à 3-4h lors de la 1ere utilisation si le patient ressent une gène
Effets indésirables : Toxicité rénale Hypokaliémie et hypomagnésémie Fièvre post administration
Azolés
Fluconazole
800mg J1puis 400mg/j
Adaptation posologie si DFG inferieur à 50mL/min
Effets indésirables :Allongement du QT, Toxicité hépatique
Voriconazole
IV:6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h
PO:400mgX2/j J1 puis 200mgX2/j si superieur à 40 kg 200 mgX2/j J1 puis
100 mgX2/j si poids inferieur à 40kg Prise à jeun PO
Prise PO en cas d’insuffisance rénale
Interactions médicamenteuses +++ (IPP, anti-rejet, statines, BZD…)
Dosage systématique à partir J4
Effets indésirables : Toxicité dose dépendante Troubles visuels transitoires lors de l’administration : 20-30 % des sujets, Hallucinations Allongement du QT, Toxicité cutanée Toxicité hépatique
Posaconazole
300mg X2 J1 puis 300mg X1/j
Interactions BZD et anti-rejet
Dosage à J4 Allongement du QT , Toxicité hépatique
Echinocandines
Caspofungine
70mg J1 puis 50mg/j si poids inferieur à 80kg
ou 70mg/j si supérieur à 80kgDiminution dose de 50% en cas d’insuffisance hépatique moderée à sévère
Toxicité hépatique
Pyrimidine
Flucytosine
100mg/kg/j en 4 administrations Dosage pic à H2
Adaptation à la fonction rénale Utilisation uniquement en association
Toxicité médullaire et hépatique, gastro intestinale