INSUFFISANCE RÉNALE
ANTIBIOTIQUES : CLAIRANCE : ml/min/ POSOLOGIE ( issu des données du GPR)
BETALACTAMINES: privilégier en 4 à 6 perfusions voire les perfusions prolongées (cf mode d'administration)
CLAIRANCE : ml/min/ POSOLOGIE
- Amoxi +/- clav : 10 à 30 1 gr puis 1 à 3 gr/j
< 10 1 gr puis 1 à 1.5 gr/j
(acide clavulanique: max 1200 mg/j)
- Oxacilline: 100 à 200 mg/kg/j en 4 à 6 perfusions
- Céfotaxime: 15 à 30 max 2 gr/ 8h
< 15 max 3 gr/j
- Ceftazidime 30 à 50 2 gr puis 3 gr/j
15 à 30 2 gr puis 2 gr /j
< 15 2 gr puis 1 gr /j
- Ceftriaxone inchangée
- Ertapénème < 30 500 mg/j
- Tazocilline < 20 4 gr X2/j
QUINOLONES
- Ofloxacine < 30 200 mg /j
< 15 200 mg/ 48h
- Ciprofloxacine 30 à 60 500 mg X2/j
< 30 500 mg/j
ANTISTAPH
- Daptomycine < 30 8-10 mg/48h surveillance CPK
- Linezolide < 30 600 mg /j
- Rifampicine inchangé
- Clindamycine inchangé
- TMP SFX 15 à 30 800 mg /j
<15 800 mg/48h
AUTRES
- Métronidazole < 15 250 mg/8h
- Clarythromycine < 30 500 mg/j
GROSSESSE
Evaluation de l'antibiotique sur le site du crat:
CRAT - Centre de référence sur les agents tératogènes chez ...
OBÉSITÉ
classification de l'obésité en fonction de l'IMC en kg/m2
maigreur: IMC< 18.5
- IMC( en kg/m2)
- Maigreur: <18.5
- Normal: 18.5-24.9
- Surpoids: 25-29.9
- Obésité modérée: 30-34.9
- Obésité sévère: 35 39.9
- Obésité massive: >40
Comment évaluer le poids :
- Poids réel mesuré
- Poids idéal : Méthode de Devine
o Homme : 49.9+ 0.98 (taille en cm – 152.4)
o Femme : 45.4+0.89 (taille en cm – 152.4)
- Poids ajusté : poids idéal+ Fc (poids réel mesuré- poids idéal)
Modification pharmacologie
Absorption, mode d’administration : privilégier voie IV et per os
-Per os : non modifié
-Voie IM : à éviter car injection intra lipomateuse
-Voie sous cutanée : car pénétration de la couche sous cutanée imprévisible
-Voie transdermique : A éviter, car les systèmes transdermiques ne sont pas adaptés : Mauvaise diffusion à travers la couche lipidique Adhésion des systèmes à la peau
Pharmcocinétique : dépendant de la molécule:
Béta lactamines: Poids ajusté= Poids idéal+ 0.3 (poids réel- poids idéal): dose standard
- Amoxicilline/ cloxacilline: adapter en fonction CMI, fractionner
- Piperacilline tazobactam: augmenter jusque 20 /24 gr/j
- Cephalosporines: augnmenter les posologies
- Ertapenèm: augmenter poso si CMI >0.25 et IMC >40
- Méropénèm: augmenter : 3 gr /6h soit 12 gr au total
Macrolides: poids idéal
Clindamycine dose standard: augmenter à 4.8 gr/j si poids >100 kg/ IMC >40
Sulfamides: poids idéal
Aminosides: Poids ajusté= poids idéal+0.4(poids réel- poids idéal): Suivi concentration, nephrotoxicité plus fréquente
Fluoroquinolones Poids ajusté= Poids idéal+0.45 (poids réel- poids idéal)
ciprofloxacine: Poso variable en fonction localisation infection, augmentation 800mg/12h max
Vancomycine: Adapté au poids réel fonction rénale et dosage
Daptomycine: Poids réel
Linezolide: dose standard: 600 mg X2/j
Anti tuberculeux: poids idéal
Colymicine: poids idéal
g/j